Covid-19 ve kalp hastalıkları birlikteliği sık rastlanan bir durumdur. Bu durumun altyapısı oldukça karmaşık olsa da, temel birkaç mekanizmanın burada önemi büyüktür.
Covid-19 geçiren hastaların % 12- 15 kadarında kardiyak Troponin I seviyeleri yüksek çıkmakta, ağır hastalarda bu oran % 30’dan fazla bulunmaktadır. Yapılan kardiyak MR incelemelerinde kalp tutulumu %78, sessiz miyokardit % 60 olarak saptanmıştır. Kısacası, sorun sanıldığından daha büyüktür.
Covid-19 ve kalp hastalıkları ilişkisi
Covid-19 ve kalp hastalıkları ilişkisi iki yönlüdür. COVID-19 enfeksiyonu çeşitli mekanizmalarla kalpte sorunlara yol açabilirken, mevcut kalp damar sistemi sorunları da hem kendileri ağırlaşabilir, hem de hastalığın gidişini ağırlaştırabilirler. Bu ilişkinin genel yapısı aşağıdaki şekilde özetlenmiştir.
Covid 19 ve kalp hasarı
Covid-19 kan pıhtılaşmasını arttırarak hastalığın seyri sırasında kılcal damarları tıkanmasına ve sonuçta dokularda beslenme bozukluğuna yol açar. Bu durum sitokin fırtınasının yol açtığı iltihaplanma (enflamasyon) ile dokularda hasar nedeni olur. Bu durum sadece akciğerlerde olmaz, diğer organlarda da görülür. COVID-19 hastalarında yapılan bir çalışma, yaklaşık olarak her 4 hastadan birinde kalp kası (myokard) hasarını gösteren troponin düzeylerinin yüksek olduğunu saptamıştır. Karaciğer, böbrekler ve beyin de benzer şekilde risk altında olan organlardır. Bu organların tümünde hem küçük damarların içinde pıhtılaşmalar sonucu doku zedelenme ve kayıpları, hem de büyük damar tıkanmalarının yol açtığı önemli sorunlar (kalp krizi, inme vs.) ortaya çıkabilir.
Pıhtılaşma belirteçlerindeki artışın kesin nedeni belirsizdir, ancak aşağıdaki mekanizmalardan birine (veya bir kombinasyonuna) bağlı olabilir:
- Endotel hücreleri, yeni koronavirüsün hücrelere girmek için kullandığı ACE2 proteinini eksprese eder. Bu nedenle, virüs endotel hücrelerini doğrudan istila edip onlara zarar vererek vücudun pıhtılaşma mekanizmasını tetikleyebilir.
- Endotel hücreleri doğrudan enfekte değilse, viral enfeksiyon nedeniyle çevrelerindeki dokulara verilen hasar veya bağışıklık tepki artmış pıhtılaşmaya neden olabilir.
- Bağışıklık sisteminin viral enfeksiyona yanıt olarak ürettiği enflamatuar moleküllerde artış, pıhtılaşmayı aktive edebilir.
COVID-19 ve kalp kası hasarı
Yukarıda belirtilen mekanizmalar sonucunda kalp dokularını besleyen kılcal damarların tıkanması ile kalp kasında güve yeniği tarzında doku ölümleri olması olasıdır. Artmış enflamasyon ve sitokin fırtınası da bu durumu arttırıcı etki gösterir. Bu olayda enfeksiyonun doğrudan etkisinin olduğu yönünde kanıt yoktur, mekanizmanın artmış pıhtılaşma eğilimi ve sistemik enflamasyon üzerinden işlediği düşünülmektedir.
Hastanın diyabet, hipertansiyon ve/veya koroner kalp hastalığı gibi kılcal damar dolaşımını bozan bir hastalığının olması durumunda bu hasarın daha ağır olması beklenir. Bu nedenle, kişisel COVID-19 riski yüksek olan kişilerde hastalık daha ağır seyreder.
COVID-19 ve kalp krizi birlikteliği
COVID-19 çeşitli dokularda iltihabi reaksiyon yapan bir hastalıktır. Bu dokular arasında damarlar da bulunur. Normal kişilerde hissedilmeyecek olan damar duvarı iltihabı, zaten damar sertliği zemini olan ve mevcut damar sertliği plağı zaten iltihaplı ve hassas (vulnerabl) olan kişilerde mevcut iltihabi reaksiyonun artmasına neden olabilir. Bu iltihabi reaksiyon zinciri sonucunda plak yırtılarak üzerine pıhtı oturabilir ve damarı tıkayarak kalp krizine (veya inmeye) neden olabilir.
Kalp hastası olmayanlara göre kalp hastası olan bir kişinin COVID-19 seyrinde, yukarıda belirtilen nedenlerden ötürü kalp krizi geçirme olasılığı da artar. Nitekim yapılan çalışmalarda pandemi seyrinde genel olarak kalp krizlerinde artış bildirilirken, salgın koşulları yüzünden bu nedenle hastaneye müracaatlar önemli ölçüde azalmıştır. Ambulans teminindeki zorluk, hastaneye ulaşma zamanının uzaması, hastanedeki yoğunluk ve Covid-19’un getirdiği prosedürler nedeniyle tanıda ve erken tedavide büyük gecikmeler yaşanabilmekte ve bunların sonucunda uygun tedavinin zamanında yapılamaması yüzünden istenmeyen kısa ve uzun vadeli sorunlar doğabilmektedir.
Covid-19 ve kalp ritmi bozuklukları
Gerek kılcal damar tıkanması ve hasarıyla sistemik enflamasyon birlikteliği, gerekse koroner damar hastalığı ve sonucundaki kalp krizi nedeniyle ortaya çıkan kalp kası (myokard) hasarı ritm bozukluklarını tetikleyebilir. Bu durumun ilk belirtisi EKG’de QTc uzaması şeklinde saptanabilir.
Bu hastalarda QTc uzaması olsun olmasın, artan myokard hassasiyeti sonucunda ventriküler taşikardi ve ventriküler fibrilasyon gibi çok tehlikeli ritm bozuklukları ve bunların sonucunda ani ölüm tetiklenebilir. Nitekim, COVID-19 salgını sırasında hastane dışında gerçekleşen ani ölümlerde % 52 artış bildirilmiştir.
Yine COVID-19 sonucunda olan olaylar zinciri, atriyal fibrilasyona eğilimli kişilerde atriyal fibrilasyona yol açabilirken, paroksismal veya persistan atriyal fibrilasyonlularda atağı tetikleyebilir veya permanent atriyal fibrilasyonu olanlarda hız kontrolü güçleşebilir.
Covid-19 ve kalp hastalıkları seyrinde ilaçlar
COVID-19 sırasında gerek hastalığın tedavisi için kullanılan ilaçlar, gerekse hastanın kalp damar hastalığı nedeniyle kullandığı ilaçlar büyük önem taşır.
Covid-19 tedavisinde kullanılan ilaçların kalp damar sistemine etkileri
Hidroksiklorokin: Çeşitli çalışmalarda hastalığın seyrine herhangi bir olumlu etkisi olduğu gözlenmemesine rağmen kullanımı süren hidroksiklorokin, QTc süresini uzatarak tehlikeli ritm bozukluklarına yol açabilme potansiyeli taşır. Bu tehlike çeşitli nedenlerle QTc süresi uzamış hastalarda, özellikle de Covid-19 nedeniyle myokard hasarı ortaya çıkan kişilerde daha da önemlidir. Özel bir sebep yoksa (hastanın iltihapli romatizmal hastalığı nedeniyle zaten hidroksikolrokin kullanıyor olmak gibi) Covid-19 seyrinde hidroksiklorokin kullanımından hem yararının olmaması, hem de potansiyel riskleri nedeniyle kaçınılmalıdır.
Azitromisin: Azitromisin de, tıpkı hidroksiklorokin gibi QTc artışı yaptığından özel bir sebep yoksa kullanılmamalıdır.
Faripiravir: Antiviral olarak kullanılan bu ilacın kalp damar sistemine etkileri konusunda elimizde yeterli veri yoktur.
Lopinavir- Ritonavir: Antiviral özellikli bu ilaçlar atriyoventriküler kalp blokları yapabilme potansiyeline sahiptir. Ayrıca, karaciğerde bu ilaçlarla aynı eliminasyon yolunu (sitokrom P450) kullanan başka ilaçlarla etkileşime girebilirler.
Remdesivir: Antiviral olarak kullanılan bu ilacın kalp damar sistemine etkileri konusunda elimizde yeterli veri yoktur.
Kalp damar hastalıklarının tedavisinde kullanılan ilaçlar ve COVID-19
ACE inhibitörleri/Anjiyotensin reseptör blokerleri: Bu ilaçlar hakkında pandeminin başlangıcında yapılan spekülasyonların yersizliği anlaşılmış ve yapılan çalışmalarla aksine hastayı koruyucu etkileri olabileceği gösterilmiştir. Yapılan izlemler, hastanede tedavi gören Covid-19 hastalarından bu grup ilaçları kullananlarda % 3.7 ölüm görülürken kullanmayanlarda % 9,8 ölüm görüldüğünü saptamıştır. Bu ilaç gruplarını kullanmakta olan hastaların ilaçlarını kesmelerine gerek yoktur, hatta düzenli kullanımın sürdürülmesine özen gösterilmesi önerilmektedir.
Kolesterol düşürücü ilaçlar (Statinler): Covid 19 salgını sırasındaki izlemler, statin kullanan hastaların kullanmayanlara oranla hastalığı daha hafif atlattıklarını, bu kişilerde ölüm ve yoğun bakımda takip gereksiniminin kullanmayanlara oranla yarıya yakın oranda daha az olduğunu göstermiştir. Hastanede yatan Covid-19’lu statin kullanan hastalarda % 5.2 olüm oranı bildirilirken, statin kullanmayanlardaki ölüm oranı % 9.4 olarak saptanmıştır. Bu ilaçların kolesterol düşürücü etkileri yanısıra dokudaki enflamasyonu da azalttıkları bilinmekte ve bu sonucun statinlerin bu özelliği ile ilişkili olduğu düşünülmektedir.
Diğer kalp damar sistemi ilaçlarının Covid-19 seyri sırasındaki kullanımları ile ilgili olumlu yada olumsuz veri yoktur. Bu ilaçları zaten kullanan hastaların ilaçlarını kesmemeleri ve kullanmaya devam etmeleri önerilmektedir.
Covid-19 ve kalp hastalıkları birlikteliğinin tehlikesi nedir?
Kalp hastalarında, COVID-19 kalbi tutmasa bile hastanın kalp sorununun ağırlaşmasına yol açar. Hastalık ateş ve kalp hızında artışa yol açar. Bu durum da kalbin iş yükünü arttırarak kalp yetersizliği ve/veya ritm bozukluklarının ağırlaşmasına neden olur.
Kalp yetersizliği olan bir kişide kalple ilgisi olmayan zatürre ve solunum yetmezliği gibi bir sorun ortaya çıkarsa, bu kişilerde çeşitli ilaçlar, damardan sıvı verilmesi ve ventilatör desteği gibi tedaviler gerekebilir. Bu tedavilerle kalp sorununun birlikte idaresi genellikle oldukça zor olur ve istenmeyen sonuçlarla karşılaşma olasılığı oldukça yüksektir.
Sonuç
Covid-19 ve kalp hastalıkları arasında çok yönlü ilişki olduğu akılda tutulmalıdır. Covid-19 saptanan hastanın zaten mevcut olan veya yeni ortaya çıkan kalp damar sorunları dikkatle izlenmeli ve bu konuda kullanılan ilaçlar hususuna da önem verilmelidir.
Bu yazıda anlatılanlar bilgilendirme amaçlıdır. Tanı ve tedavi için doktorunuzun önerileri çerçevesinde hareket ediniz.
