Sağlık bireysel olduğu kadar, hatta daha fazla toplumsal bir konudur. Bu nedenle sağlık politikaları büyük önem taşır.
Tanım
Dünya Sağlık Örgütü 1948 yılında sağlığın tanımını “Hasta olmama hali değil, fiziksel, mental ve sosyal olarak tam bir iyilik hali” şeklinde anayasasına koymuştur. Dolayısıyla, sağlık politikalarının esası toplumda hasta olanları tedavi etmek değil, toplumun sağlık seviyesini yükseltmek yolunda olmalıdır.
Sağlık politikaları tarihçesi
Koruyucu sağlık hizmetleri hususunda cumhuriyetin başından itibaren verem, sıtma, trahom, şark çıbanı vb.hastalıklarla mücadele ile büyük bir savaş verilmiştir. Erken dönem müdahaleler ve aşılama faaliyetleri ile ülkede çocuk ölümleri ve bulaşıcı hastalıklar belirgin olarak azaltılmıştır. Bu kapsamda şu ilkeler geçerli olmuştur:
- Sağlık hizmetlerinin planlanması ve programlanması ile yönetiminin tek elden yürütülmesi,
- Koruyucu hekimliğin merkezi yönetime, tedavi edici hekimliğin ise yerel yönetimlere bırakılması,
- Sağlık insan gücü ihtiyacını karşılamak üzere tıp fakültelerinin cazibesinin artırılması, tıp fakültesi mezunlarına mecburi hizmet uygulanması,
- Sıtma, frengi, trahom, verem, cüzzam gibi bulaşıcı hastalıklarla mücadele programlarının başlatılması,
- Koruyucu hekimlik hizmetlerinin merkezi hükümet, tedavi edici hizmetlerin ise yerel yönetimlerce yürütülmesi
Toplumun hijyen seviyesinin arttırılması konusunda büyük çabalar gösterilmiş ve gıda hijyeni, tuvalet terbiyesi, sağlıklı içme suyu ve benzeri konularda büyük ilerlemeler sağlanmıştır.
Cumhuriyetin kuruluş döneminde 337 doktor, 60 eczacı, 4 hemşire ve 60 ebe varken bugün 165 bin üzerinde doktor, 205 bin hemşire ve 1 milyonun üzerinde sağlık çalışanına sahibiz. O zamanki toplam 86 yataklı tedavi kurumu ve 6417 hasta yatağından bugün 1500 üzerinde yataklı sağlık kuruluşu ve 180 bin kadarı kamuya ait toplam 230 bin üzerinde hasta yatağına ulaşılmıştır.
2003 yılı sonrası
2003 yılından itibaren ise sağlık politikaları büyük ölçüde değişerek aşağıdaki prensipler çerçevesinde uygulamalar gündeme gelmiştir.
- Sağlık Bakanlığı’nın idari ve fonksiyonel açıdan yeniden yapılandırılması,
- Tüm vatandaşların genel sağlık sigortası kapsamı altına alınması,
- Sağlık kuruluşlarının tek çatı altında toplanması,
- Hastanelerin idari ve mali açıdan özerk bir yapıya kavuşturulması,
- Aile hekimliği uygulamasına geçilmesi,
- Anne ve çocuk sağlığına özel önem verilmesi,
- Koruyucu hekimliğin yaygınlaştırılması,
- Özel sektörün sağlık alanına yatırım yapmasının özendirilmesi,
- Tüm kamu kuruluşlarında alt kademelere yetki devri,
- Kalkınmada öncelikli bölgelerde yaşanan sağlık personeli eksikliğinin giderilmesi,
- Sağlık alanında e-dönüşüm projesinin hayata geçirilmesi (kaynak: https://www.saglik.gov.tr/TR,11492/tarihce.html)
Sağlık politikaları sorun ve sonuçları
2003 yılından itibaren uygulanmakta olan sağlık politikaları kapsamında sağlık kuruluşu sayısının arttırılması, tüm sosyal güvenlik kurumlarının tek çatı altında toplanması, aile hekimliği uygulaması ve sağlık hizmetlerindeki e-dönüşüm eleştirilecek taraflarına rağmen iyi uygulamalar olmakla birlikte, anne ve çocuk sağlığı dışında koruyucu hekimlikle ilgili pek fazla bir faaliyet kalmamıştır. Aile planlaması uygulamaları ihmal edilmiş, toplumun psikolojik ve sosyal sağlığı ile ilgili hemen hemen hiçbir uygulama yapılmamıştır.
Bu dönemde sağlık hizmetleri büyük ölçüde merkezi idare tarafından idare edilen tedavi edici uygulamalardan ibaret kalmıştır. Özel sağlık kuruluşlarının sağlık işletmeciliğinin teşvik edilmesi de tedavi edici sağlığı serbest piyasa kurallarına mahkum etmiştir. Bu kapsamda kamu sağlık hizmeti de performans uygulamaları sonucunda ciddi şekilde serbest piyasa koşullarına mahkum edilmiştir. Bu durum sağlık hizmetinde sayının kalitenin önüne geçmesine yol açmış ve normal koşullar altında gerekli olmayan pek çok tetkik ve müdahale yapılır hale gelmiştir.
Sağlık personeli
Yukarıda sözü edilen politikalar sonucunda doktorların ve diğer sağlık personelinin ciddi özlük hakkı ve gelir kayıpları ortaya çıkmış ve yersiz ve gereksiz disiplin uygulamalarıyla sağlık çalışanları büyük ölçüde mutsuz edilmiştir.
Sağlıktaki hasta memnuniyeti anlayışının bir restorandaki müşteri memnuniyeti anlayışıyla ele alınması ve performans baskısıyla sağlık personeli üzerindeki iş yükünün çok fazla arttırılması sağlıkta şiddet ve doktor ve diğer sağlık personeli cinayetlerine kadar giden sonuçlara yol açmıştır. Bu baskıların sonucunda pek çok işinin ehli uzman özel sektöre geçmiş veya mesleği bırakmıştır. Yine bu dönemde intihar eden doktor sayısında belirgin bir artış meydana gelmiştir.
Sağlıkta şiddet, performans sistemi ve kötü malpraktis uygulamaları nedeniyle çoğu zor ve riskli müdahale kamuda yapılmaz olmuş, cerrahi branşlar başta olmak üzere çoğu klinik branşta uzmanlığa başvuru sayıları belirgin olarak azalmıştır. Bu konuda ÖSYM tarafından yayınlanan son değerlendirme raporu 2018 İlkbahar dönemine aittir.
İlaç ve tıbbi malzeme masrafları
İlaç masraflarını kısıtlı tutmak için ilaç fiyatları firmalarının zarar etmesi pahasına baskı altında tutulmakta, böyle olunca da pek çok ilaç piyasada bulunmamaktadır. Özellikle ucuz ilaçlarda şu sırada kamu fiyatları ilacın ambalajının fiyatıyla aşağı yukarı eşdeğerdir.
Benzer şekilde bütçe yetersizlikleri nedeniyle tıbbi malzeme alımlarına ilişkin ödemeler yapılamamaktadır. Bu durum tıbbi malzeme tedarikçilerinden çoğunu iflas noktasına getirmektedir.
Bu sayılan etmenler sonucunda sistem şu sırada tıkanma noktasında olup, bu durum yap-işlet modeli şehir hastaneleriyle aşılmaya çalışılmaktadır. Ancak, şehir hastaneleri bizatihi çok boyutlu bir masraf kapısı durumundadır.
Tüm bu nedenlerden ötürü sağlık masrafları halen zaten yetersiz olan sosyal güvenlik bütçesi için bir dipsiz kuyu haline gelmiştir.
Yapılması gerekenler
Koruyucu hekimlik kapsamında sağlık politikaları
Öncelikle koruyucu hekimlik uygulamalarının daha fazla gündeme gelmesi ve çağdaş anlamda ele alınması gereklidir. Esas olan vatandaşın doktora kolay ulaşmasından ziyade doktora ihtiyaç duymamasıdır. Bunun için:
- Şehirlerde yaşanabilir çevreler oluşturulması ve konut politikasının nüfus yoğun dikey yerleşim yerine nüfus seyrek yatay yerleşim şeklinde değiştirilmesi,
- Çevre kirliliğiyle her anlamda mücadele,
- Sağlıklı gıdaya ulaşmanın hem lojistik hem de fiyat açısından kolaylaşması,
- Sağlıklı içme suyuna kolay ve ucuz erişim (musluk suyunun içilebilmesi),
- Sağlıklı atık yönetimi ve geri dönüşüm uygulamalarının sistemleştirilmesi,
- Ulusal yaşlı ve engelli politikası ile fiziksel, ruhsal ve sosyal rehabiltasyon politikası,
- Üreme sağlığı ve nüfus planlamasının ön plana alınması,
- Toplumda cinsel eğitimin yaygınlaştırılması ve cinsel istismara yol açan psikolojik ve sosyal nedenlerle mücadele
- Toplumda koruyucu ruh sağlığı önlemlerinin alınması,
- Toplumun sosyal sağlığının ve toplumsal dayanışmanın güçlendirilmesi,
- Sağlık okuryazarlığı ve bilincinin güçlendirilmesi, bu kapsamda üniversiteler ve STK’lar ile işbirliğinin arttırılması, bu yönde politikalar oluşturulması.
Bu maddeler daha da çoğaltılabilir, ancak önemleri kuşkusuzdur.
Tedavi edici sağlık politikaları
Tedavi edici sağlık hizmetlerinde ise esas ihtiyacı olanın sağlık hizmetine kolay ulaşması, ihtiyacı olmayanın ise sağlık hizmetine ulaşımının güçleştirilmesi olmalıdır. Bu kapsamda:
Sağlık kuruluşları planlaması
- Aile hekimliği uygulamasının kalitesinin arttırılması,
- Sevk zincirinin mutlaka çalıştırılması, doğrudan hastane ve uzman müracaatlarının belirli koşullar dışında engellenmesi,
- Acil servis müracaatlarında yeşil alan triyajı yapılanlardan caydırıcı olacak katılım payları,
- Kronik hastalık takiplerinin özel durumlar haricinde aile hekimlikleri bünyesinde ve danışman uzmanlar denetiminde gerçekleştirilmesiyle gereksiz hasta trafiğinin ortadan kaldırılması,
- Hastanelerin kademelendirilerek tetkik ve müdahale planlamasının bu kademelendirmeye uygun olarak bölgesel şekilde yapılması ve hastaneler arası sevk zinciri. Bu şekilde C grubu hastanede yapılabilecek müdahale veya tetkik için A grubu hastanede ortaya çıkacak yığılmanın engellenmesi
Sağlık personelinin yapılandırılması
- Tedavi edici sağlık hizmetlerinde mevcut performans sisteminin ortadan kaldırılması ve liyakate dayalı ve özlük haklarına da yansıyacak bir ücretlendirme sistemi getirilmesi. Bu ücret politikasının sadece doktorları değil, hemşire, teknisyen ve benzeri hasta hizmetinde rol alan diğer sağlık personelini de kapsaması. Bu kapsamda hizmet içi eğitimin yaygınlaştırılarak sistemli hale getirilmesi ve sertifiye edilmesi, sertifiye edilen eğitimlerden gerekenlerin belli dönemlerde resertifikasyonu, bu sertifikasyonların çalışanın ücret, terfi, tayin ve diğer özlük haklarına yansıtılması,
- Doktor dışı sağlık personelinde sayı, kalite ve uzmanlaşmanın arttırılması ve halen doktor tarafından yapıldığı halde eğitimli sağlık personelince yapılabilecek hizmetlerin bu personele devredilmesi, halen fiziksel yapı ve kadro olanakları açısından yetersiz olan bir kısım tıp fakültelerinin uzman yardımcı sağlık personeli yetiştirecek şekilde yeniden yapılandırılması
İdari ve yasal düzenlemeler
- Sağlıkta şiddetin, niteliği ne olursa olsun ağır cezalık suç haline getirilerek hakim, savcı veya kamu güvenlik personeline karşı işlenen fiillerle eşdeğer değerlendirilmesi ve şiddet uygulayanların kendileri ve bakmakla yükümlü odukları kişiler için sosyal güvenlik haklarının askıya alınması,
- Tamamlayıcı tıp uygulamalarından yeterli bilimsel etkinlik ve güvenilirlik desteğine sahip olan uygulamaların klasik tıp uygulamalarıyla entegre edilerek tedavi etkinliğinin arttırılması ve bu alanlarda gerekli sertifikasyonlara sahip personel yetiştirilmesinin sağlanması ve bu alanda ve her alanda şarlatanlıkla mücadele edilmesi,
- Tıbbi dokümantasyon için gerekli sekreterya ve donanım desteği,
- Halen mevcut “elektronik hasta dosyası” sisteminden entegre “elektronik sağlık dosyası” sistemine geçilmesi ve ülkenin sağlık alanında kendi “büyük veritabanı”nı oluşturması,
- Sağlıkta 5. sanayi devrimi dönüşümünün hazırlanması,
- Ulusal ilaç ve tıbbi cihaz politikalarının oluşturulması,
- Sağlıkta doğru ve denetlenebilir bir dokümantasyon sistemi oluşturularak verilen hizmetler sonucu elde edilen datanın bilimsel, mediko-ekonomik ve sağlık politikasına yönelik olarak kullanılmasının sağlanması.
İlaç ve tıbbi cihaz/malzeme politikaları
İlaç politikalarında palyatif ve destekleyici ilaçlarda geri ödemenin kısıtlanması, buna karşılık tedavi edici ilaçlara erişim ile ilgili politikaların oluşturulması büyük önem taşımaktadır. Bu kapsamda:
- Eşdeğer ilaçlarla ilgili sadece ruhsat aşamasında değil, sonrasında da longitudinal kalite denetimlerinin hem kamu, hem de kamunun yetkilendireceği bağımsız kuruluşlarca yapılmasının sağlanması,
- Orijinal ruhsatlı ürünlerin gerekli olduğu hastaya ulaştırılabilmesi için endikasyon ve bilimsel uygulama esaslarının belirlenerek güncellenmesi,
- Özel alanlarda kullanılacak yeni teknolojili ilaçların endikasyon ve uygulama esaslarının belirlenerek bilimsel gelişmelere göre güncellenmesi,
- Ulusal ilaç üretiminin hammadde ve/veya son ürün olarak teşvik ve denetimi,
- İlaç geliştirilmesi konusunda ar-ge faaliyetlerinin desteklenerek bu alanda kamu denetimi altında endüstri- üniversite- diğer araştırma merkezleri ve STK’ların işbirliğinin sağlanması ve bu konuda bir teşvik politikası oluşturulması,
- Ülkemizde ilaç araştırmalarının yaygınlaştırılarak dünyada bu alanda söz sahibi ülkeler seviyesine çıkartılması ve bu konudaki idari ve etik prensiplerin titizlikle uygulanması
Benzer konular ilaç dışı müdahaleler (ameliyat ve diğer tedavi edici uygulamalar) için de adapte edilerek uygulanmalıdır.
Tıbbi malzeme ve donanım konusunda yerli ar-ge teşvik edilerek yine endüstri- üniversiteler- araştırma merkezleri ve STK’lar arası multidisipliner işbirliği kamu denetiminde desteklenmelidir. Bu konuda güncel teknolojinin yakalanması ve özellikle genomik, biyosensörler, teletıp uygulamaları, bilişim, robotik tıp, biyobelirteçler, yapay zeka kullanımı gibi konularda gelişme ön plana alınmalı ve tıbbi görüntüleme ve laboratuar cihaz ve malzemeleri gibi konularda uygun uluslararası işbirliği, ar-ge faaliyetleri ve teknoloji transferi için gerekli altyapı oluşturulmalıdır.
Sonuç
Temelde politikanın insanların hasta olduklarında tedavi edilmeleri noktasından hasta olmamalarını sağlama noktasına dönüştürülmesine ihtiyaç vardır. Bu da ancak bütüncül tıp anlayışıyla gerçekleştirilebilir.
Bu yazıda anlatılanlar bilgilendirme amaçlıdır. Tanı ve tedavi için doktorunuzun önerileri çerçevesinde hareket ediniz.
