Kalp tomografisi

Tıbbi teknolojideki gelişmelerin sonucu olarak kalp ve damar hastalıklarında son yıllarda bilgisayarlı tomografiyle yapılan kalp tomografisi giderek daha sık kullanılıyor.

Tıbbi teknolojideki gelişmelerin sonucu olarak kalp ve damar hastalıklarında son yıllarda bilgisayarlı tomografiyle yapılan kalp tomografisi giderek daha sık kullanılıyor.

Kalp tomografisi nedir?

Bilgisayarlı tomografi, X ışınları aracılığıyla vücudun belli bölgelerini görüntülemek için kullanılan bir tekniktir. Bu teknikle düşük dozda X ışınları kullanılarak ayrıntılı görüntüler elde etmek mümkün olur. Kalp tomografisi, bu teknik kullanılarak kalbin ve kalp damarlarının görüntülenmesini sağlayan tekniğin adıdır. Bu test sırasında damardan özel bir boya verilerek ardından kalp ve damarlar görüntülenir.

Bu teknikte öncelikle koroner damarlar görüntüleniyorsa, teknik “BT koroner anjiografi” adını alır. Ayrıca, boya kullanmaksızın sadece koroner damarlardaki kireçlenme miktarını ölçen ve “koroner kalsiyum skorlaması” adı verilen bir yöntem daha vardır.

Damardan verilen boya dışında bir girişim gerektirmeyen bu teknik hızlı olması ve iyi sonuç vermesi ile tercih edilen bir hale gelmiştir.

Kalp tomografisi neden yapılır?

Kalp tomografisinin başlıca yapılma nedenleri aşağıda sıralanmıştır.

  • Koroner arterleri görüntülemek ve darlık varlığını saptamak için
  • Doğumsal kalp hastalıklarının yapısını saptamak için
  • Kalp kapaklarının veya kalp kasının görüntülenmesi için
  • Kalp boşluklarında oluşmuş pıhtıları saptamak için
  • Kalp tümörlerini görüntülemek için

Koroner kalp hastalığı için kalp tomografisinin iki ayrı şekli kullanılır. Koroner kalsiyum skorlaması ile kalp krizi riski öngörüsü yapılabilir. Koroner BT anjiografi ise özellikle aşağıdaki nedenlerle yapılır:

  • Koroner kalp hastalığı açısından orta derecede risk profili olan kişilerde şüpheli koroner kalp hastalığı belirtilerini değerlendirmek için
  • Koroner kalp hastalığı açısından düşük- orta derecede risk profili olan kişilerde koroner kalp hastalığı için olağan olmayan eforsuz göğüs ağrısı gibi şikayetleri değerlendirmek için
  • Karar verdirici olmayan egzersiz testi sonuçlarını açıklayabilmek için
  • Koroner arterlerdeki doğumsal bozukluk şüphesini araştırmak için

Kalp tomografisinin riskleri

Kontrast boyadan kaynaklanan riskler

Kontrast boyalar genellikle iyot içeren yüksek toğunluklu bileşiklerdir ve sonradan böbreklerden atılırlar. Böbreklerde bir sorun veya böbrekleri etkileyen bir hastalık (örn. diyabet) varsa, bu maddenin atılması gecikir. Bu gibi durumlarda böbreklerin önceden hazırlanması ve işlemden sonra hastaya daha bol sıvı verilmesi gerekir.

Kontrasta bağlı böbrek hasarı için risk faktörleri arasında dehidratasyon, nonsteroid antienflamatuar ilaç kullanımı ve orak hücre anemisi gibi kimi durumlar bulunur.

Kontrast boyalara bağlı olarak ortaya çıkabilecek bir başka reaksiyon da allerjidir. Ortaya çıkan allerjik reaksiyon basit kaşıntılar ve cilt kızarıklıklarından solunum yolu tıkanması ve anaflaksiye uzanan geniş bir spektrumda olabilir. Bu durum, önceden kontrast boya ile başka görüntülemeler yapılmış kişilerde daha sıktır.

Kontrast kaynaklı bir başka sorun da verilen iyotun tiroid üzerindeki etkisidir. Bu etki değişkendir ve kimi kişilerde tiroidin fazla çalışması sorunu yaratırken, kimi kişilerde ise tam tersine tiroid bezini baskılar.

Radyasyon

Kalp tomografisi sırasında bir miktar radyasyon alınır. Bu radyasyon miktarı risksiz olmakla ve yeni nesil cihazlarda radyasyon dozu daha da düşmüş olmakla birlikte, gebelerin ve gebelik olasılığı bulunan kadınların risk altında olduğunu belirtmek gerekir. Gebe olan veya gebelik olasılığı olan kadınlarda bu inceleme yapılmamalıdır.

Kalp tomografisi çekimi

Kalp tomografisinde kullanılan bilgisayarlı tomografi cihazı
  • Tomografi öncesinde 4- 8 saat boyunca aç kalınması istenir. Su içmek serbesttir, ancak su dışı içecekler, özellikle de çay, kahve gibi kafeinli içecekler içilmemelidir.
  • Teste gelirken rahat ve bol giysiler giyilmesi önerilir. Kolye, piercing ve benzeri takılarla tüm metal eşyalar önceden çıkartılmalıdır.
  • Test sırasında kalp hızının 70/dakika’nın altında olması istenir. Eğer kalp hızı daha yüksekse, testten önce bir ilaç verilerek düşürülmesi sağlanabilir.
  • Test öncesinde kontrast boyanın verilebilmesi için kola bir damar yolu takılır. Kontrat boya verildiği zaman sıcaklık basması ve kızarma görülebilir, bu durum kısa süreli ve geçicidir. Bu sırada ağızda da metalik bir tat hissedilebilir.
  • Test sırasında vücudun üst kısmı çıplak olarak sırtüstü yatılır. Çekimler sırasında 10- 20 saniye süresince nefesin tutulması istenir.
  • İşlem sırasında birkaç kez çekim yapılabilir. Genellikle ilki kontrastsız, ikincisi kontrastlı olarak iki kez çekim yapılır ve ikinci çekim öncesinde damardan kontrast verilir.Test öncesinde kontrast boyanın verilebilmesi için kola bir damar yolu takılır. Kontrat boya verildiği zaman sıcaklık basması ve kızarma görülebilir, bu durum kısa süreli ve geçicidir. Bu sırada ağızda da metalik bir tat hissedilebilir.
  • Test sırasında vücudun üst kısmı çıplak olarak sırtüstü yatılır. Çekimler sırasında 10- 20 saniye süresince nefesin tutulması istenir.
  • İşlem sırasında birkaç kez çekim yapılabilir. Genellikle ilki kontrastsız, ikincisi kontrastlı olarak iki kez çekim yapılır ve ikinci çekim öncesinde damardan kontrast verilir.
  • Eğer test öncesinde panik veya huzursuzluk nedeniyle sakileştirici verilmemişse, testten sonra hastanın kalkıp eve gitmesinde bir sakınca yoktur.
  • Test sonrasında bol su içmek böbrekleri korur ve kontrastın vücuttan hızlıca atılmasını sağlar.
BT koroner anjiografi

Kalp tomografisi yorumu

Kalp tomografisinin incelenerek yorumlanması genellikle işlemi izleyen 1- 2 gün içinde tamamlanır ve çıkan sonuçlara göre doktor izlenecek yolu belirler.

SAĞLIK POLİTİKALARI

Sağlık bireysel olduğu kadar, hatta daha fazla toplumsal bir konudur. Bu nedenle sağlık politikaları büyük önem taşır.

Sağlık bireysel olduğu kadar, hatta daha fazla toplumsal bir konudur. Bu nedenle sağlık politikaları büyük önem taşır.

Tanım

Dünya Sağlık Örgütü 1948 yılında sağlığın tanımını “Hasta olmama hali değil, fiziksel, mental ve sosyal olarak tam bir iyilik hali” şeklinde anayasasına koymuştur. Dolayısıyla, sağlık politikalarının esası toplumda hasta olanları tedavi etmek değil, toplumun sağlık seviyesini yükseltmek yolunda olmalıdır. Nitekim son pandemi dönemi

Sağlık politikaları tarihçesi

Koruyucu sağlık hizmetleri hususunda cumhuriyetin başından itibaren verem, sıtma, trahom, şark çıbanı vb.hastalıklarla mücadele ile büyük bir savaş verilmiştir. Erken dönem müdahaleler ve aşılama faaliyetleri ile ülkede çocuk ölümleri ve bulaşıcı hastalıklar belirgin olarak azaltılmıştır. Bu kapsamda şu ilkeler geçerli olmuştur:

  1. Sağlık hizmetlerinin planlanması ve programlanması ile yönetiminin tek elden yürütülmesi,
  2. Koruyucu hekimliğin merkezi yönetime, tedavi edici hekimliğin ise yerel yönetimlere bırakılması,
  3. Sağlık insan gücü ihtiyacını karşılamak üzere tıp fakültelerinin cazibesinin artırılması, tıp fakültesi mezunlarına mecburi hizmet uygulanması,
  4. Sıtma, frengi, trahom, verem, cüzzam gibi bulaşıcı hastalıklarla mücadele programlarının başlatılması,
  5. Koruyucu hekimlik hizmetlerinin merkezi hükümet, tedavi edici hizmetlerin ise yerel yönetimlerce yürütülmesi

Toplumun hijyen seviyesinin arttırılması konusunda büyük çabalar gösterilmiş ve gıda hijyeni, tuvalet terbiyesi, sağlıklı içme suyu ve benzeri konularda büyük ilerlemeler sağlanmıştır.

Cumhuriyetin kuruluş döneminde 337 doktor, 60 eczacı, 4 hemşire ve 60 ebe varken bugün 165 bin üzerinde doktor, 205 bin hemşire ve 1 milyonun üzerinde sağlık çalışanına sahibiz. O zamanki toplam 86 yataklı tedavi kurumu ve 6417 hasta yatağından bugün 1500 üzerinde yataklı sağlık kuruluşu ve 180 bin kadarı kamuya ait toplam 230 bin üzerinde hasta yatağına ulaşılmıştır.

2003 yılı sonrası

2003 yılından itibaren ise sağlık politikaları büyük ölçüde değişerek aşağıdaki prensipler çerçevesinde uygulamalar gündeme gelmiştir.

  • Sağlık Bakanlığı’nın idari ve fonksiyonel açıdan yeniden yapılandırılması,
  • Tüm vatandaşların genel sağlık sigortası kapsamı altına alınması,
  • Sağlık kuruluşlarının tek çatı altında toplanması,
  • Hastanelerin idari ve mali açıdan özerk bir yapıya kavuşturulması,
  • Aile hekimliği uygulamasına geçilmesi,
  • Anne ve çocuk sağlığına özel önem verilmesi,
  • Koruyucu hekimliğin yaygınlaştırılması,
  • Özel sektörün sağlık alanına yatırım yapmasının özendirilmesi,
  • Tüm kamu kuruluşlarında alt kademelere yetki devri,
  • Kalkınmada öncelikli bölgelerde yaşanan sağlık personeli eksikliğinin giderilmesi,
  • Sağlık alanında e-dönüşüm projesinin hayata geçirilmesi (kaynak: https://www.saglik.gov.tr/TR,11492/tarihce.html)

Sağlık politikaları sorun ve sonuçları

2003 yılından itibaren uygulanmakta olan sağlık politikaları kapsamında sağlık kuruluşu sayısının arttırılması, tüm sosyal güvenlik kurumlarının tek çatı altında toplanması, aile hekimliği uygulaması ve sağlık hizmetlerindeki e-dönüşüm eleştirilecek taraflarına rağmen iyi uygulamalar olmakla birlikte, anne ve çocuk sağlığı dışında koruyucu hekimlikle ilgili pek fazla bir faaliyet kalmamıştır. Aile planlaması uygulamaları ihmal edilmiş, toplumun psikolojik ve sosyal sağlığı ile ilgili hemen hemen hiçbir uygulama yapılmamıştır.

Bu dönemde sağlık hizmetleri büyük ölçüde merkezi idare tarafından idare edilen tedavi edici uygulamalardan ibaret kalmıştır. Özel sağlık kuruluşlarının sağlık işletmeciliğinin teşvik edilmesi de tedavi edici sağlığı serbest piyasa kurallarına mahkum etmiştir. Bu kapsamda kamu sağlık hizmeti de performans uygulamaları sonucunda ciddi şekilde serbest piyasa koşullarına mahkum edilmiştir. Bu durum sağlık hizmetinde sayının kalitenin önüne geçmesine yol açmış ve normal koşullar altında gerekli olmayan pek çok tetkik ve müdahale yapılır hale gelmiştir.

Sağlık personeli

Yukarıda sözü edilen politikalar sonucunda doktorların ve diğer sağlık personelinin ciddi özlük hakkı ve gelir kayıpları ortaya çıkmış ve yersiz ve gereksiz disiplin uygulamalarıyla sağlık çalışanları büyük ölçüde mutsuz edilmiştir.

Sağlıktaki hasta memnuniyeti anlayışının bir restorandaki müşteri memnuniyeti anlayışıyla ele alınması ve performans baskısıyla sağlık personeli üzerindeki iş yükünün çok fazla arttırılması sağlıkta şiddet ve doktor ve diğer sağlık personeli cinayetlerine kadar giden sonuçlara yol açmıştır. Bu baskıların sonucunda pek çok işinin ehli uzman özel sektöre geçmiş veya mesleği bırakmıştır. Yine bu dönemde intihar eden doktor sayısında belirgin bir artış meydana gelmiştir.

Sağlıkta şiddet, performans sistemi ve kötü malpraktis uygulamaları nedeniyle çoğu zor ve riskli müdahale kamuda yapılmaz olmuş, cerrahi branşlar başta olmak üzere çoğu klinik branşta uzmanlığa başvuru sayıları belirgin olarak azalmıştır. Bu konuda ÖSYM tarafından yayınlanan son değerlendirme raporu 2018 İlkbahar dönemine aittir.

İlaç ve tıbbi malzeme masrafları

İlaç masraflarını kısıtlı tutmak için ilaç fiyatları firmalarının zarar etmesi pahasına baskı altında tutulmakta, böyle olunca da pek çok ilaç piyasada bulunmamaktadır. Özellikle ucuz ilaçlarda şu sırada kamu fiyatları ilacın ambalajının fiyatıyla aşağı yukarı eşdeğerdir.

Benzer şekilde bütçe yetersizlikleri nedeniyle tıbbi malzeme alımlarına ilişkin ödemeler yapılamamaktadır. Bu durum tıbbi malzeme tedarikçilerinden çoğunu iflas noktasına getirmektedir.

Bu sayılan etmenler sonucunda sistem şu sırada tıkanma noktasında olup, bu durum yap-işlet modeli şehir hastaneleriyle aşılmaya çalışılmaktadır. Ancak, şehir hastaneleri bizatihi çok boyutlu bir masraf kapısı durumundadır.

Tüm bu nedenlerden ötürü sağlık masrafları halen zaten yetersiz olan sosyal güvenlik bütçesi için bir dipsiz kuyu haline gelmiştir. 

Yapılması gerekenler

Sağlık politikaları iyi belirlenmelidir
Sağlık politikaları bilimsel, toplumsal ve mali açıdan iyi belirlenmelidir

Koruyucu hekimlik kapsamında sağlık politikaları

Öncelikle koruyucu hekimlik uygulamalarının daha fazla gündeme gelmesi ve çağdaş anlamda ele alınması gereklidir. Esas olan vatandaşın doktora kolay ulaşmasından ziyade doktora ihtiyaç duymamasıdır. Bunun için:

  • Şehirlerde yaşanabilir çevreler oluşturulması ve konut politikasının nüfus yoğun dikey yerleşim yerine nüfus seyrek yatay yerleşim şeklinde değiştirilmesi,
  • Çevre kirliliğiyle her anlamda mücadele,
  • Sağlıklı gıdaya ulaşmanın hem lojistik hem de fiyat açısından kolaylaşması,
  • Sağlıklı içme suyuna kolay ve ucuz erişim (musluk suyunun içilebilmesi),
  • Sağlıklı atık yönetimi ve geri dönüşüm uygulamalarının sistemleştirilmesi,
  • Ulusal yaşlı ve engelli politikası ile fiziksel, ruhsal ve sosyal rehabiltasyon politikası,
  • Üreme sağlığı ve nüfus planlamasının ön plana alınması,
  • Toplumda cinsel eğitimin yaygınlaştırılması ve cinsel istismara yol açan psikolojik ve sosyal nedenlerle mücadele
  • Toplumda koruyucu ruh sağlığı önlemlerinin alınması,
  • Toplumun sosyal sağlığının ve toplumsal dayanışmanın güçlendirilmesi,
  • Sağlık okuryazarlığı ve bilincinin güçlendirilmesi, bu kapsamda üniversiteler ve STK’lar ile işbirliğinin arttırılması, bu yönde politikalar oluşturulması.

Bu maddeler daha da çoğaltılabilir, ancak önemleri kuşkusuzdur.

Tedavi edici sağlık politikaları

Tedavi edici sağlık hizmetlerinde ise esas ihtiyacı olanın sağlık hizmetine kolay ulaşması, ihtiyacı olmayanın ise sağlık hizmetine ulaşımının güçleştirilmesi olmalıdır. Bu kapsamda:

Sağlık kuruluşları planlaması

  • Aile hekimliği uygulamasının kalitesinin arttırılması,
  • Sevk zincirinin mutlaka çalıştırılması, doğrudan hastane ve uzman müracaatlarının belirli koşullar dışında engellenmesi,
  • Acil servis müracaatlarında yeşil alan triyajı yapılanlardan caydırıcı olacak katılım payları,
  • Kronik hastalık takiplerinin özel durumlar haricinde aile hekimlikleri bünyesinde ve danışman uzmanlar denetiminde gerçekleştirilmesiyle gereksiz hasta trafiğinin ortadan kaldırılması,
  • Hastanelerin kademelendirilerek tetkik ve müdahale planlamasının bu kademelendirmeye uygun olarak bölgesel şekilde yapılması ve hastaneler arası sevk zinciri. Bu şekilde C grubu hastanede yapılabilecek müdahale veya tetkik için A grubu hastanede ortaya çıkacak yığılmanın engellenmesi

Sağlık personelinin yapılandırılması

  • Tedavi edici sağlık hizmetlerinde mevcut performans sisteminin ortadan kaldırılması ve liyakate dayalı ve özlük haklarına da yansıyacak bir ücretlendirme sistemi getirilmesi. Bu ücret politikasının sadece doktorları değil, hemşire, teknisyen ve benzeri hasta hizmetinde rol alan diğer sağlık personelini de kapsaması. Bu kapsamda hizmet içi eğitimin yaygınlaştırılarak sistemli hale getirilmesi ve sertifiye edilmesi, sertifiye edilen eğitimlerden gerekenlerin belli dönemlerde resertifikasyonu, bu sertifikasyonların çalışanın ücret, terfi, tayin ve diğer özlük haklarına yansıtılması,
  • Doktor dışı sağlık personelinde sayı, kalite ve uzmanlaşmanın arttırılması ve halen doktor tarafından yapıldığı halde eğitimli sağlık personelince yapılabilecek hizmetlerin bu personele devredilmesi, halen fiziksel yapı ve kadro olanakları açısından yetersiz olan bir kısım tıp fakültelerinin uzman yardımcı sağlık personeli yetiştirecek şekilde yeniden yapılandırılması

İdari ve yasal düzenlemeler

  • Sağlıkta şiddetin, niteliği ne olursa olsun ağır cezalık suç haline getirilerek hakim, savcı veya kamu güvenlik personeline karşı işlenen fiillerle eşdeğer değerlendirilmesi ve şiddet uygulayanların kendileri ve bakmakla yükümlü odukları kişiler için sosyal güvenlik haklarının askıya alınması,
  • Tamamlayıcı tıp uygulamalarından yeterli bilimsel etkinlik ve güvenilirlik desteğine sahip olan uygulamaların klasik tıp uygulamalarıyla entegre edilerek tedavi etkinliğinin arttırılması ve bu alanlarda gerekli sertifikasyonlara sahip personel yetiştirilmesinin sağlanması ve bu alanda ve her alanda şarlatanlıkla mücadele edilmesi,
  • Tıbbi dokümantasyon için gerekli sekreterya ve donanım desteği,
  • Halen mevcut “elektronik hasta dosyası” sisteminden entegre “elektronik sağlık dosyası” sistemine geçilmesi ve ülkenin sağlık alanında kendi “büyük veritabanı”nı oluşturması,
  • Sağlıkta 5. sanayi devrimi dönüşümünün hazırlanması,
  • Ulusal ilaç ve tıbbi cihaz politikalarının oluşturulması,
  • Sağlıkta doğru ve denetlenebilir bir dokümantasyon sistemi oluşturularak verilen hizmetler sonucu elde edilen datanın bilimsel, mediko-ekonomik ve sağlık politikasına yönelik olarak kullanılmasının sağlanması.

İlaç ve tıbbi cihaz/malzeme politikaları

İlaç politikalarında palyatif ve destekleyici ilaçlarda geri ödemenin kısıtlanması, buna karşılık tedavi edici ilaçlara erişim ile ilgili politikaların oluşturulması büyük önem taşımaktadır. Bu kapsamda:

  • Eşdeğer ilaçlarla ilgili sadece ruhsat aşamasında değil, sonrasında da longitudinal kalite denetimlerinin hem kamu, hem de kamunun yetkilendireceği bağımsız kuruluşlarca yapılmasının sağlanması,
  • Orijinal ruhsatlı ürünlerin gerekli olduğu hastaya ulaştırılabilmesi için endikasyon ve bilimsel uygulama esaslarının belirlenerek güncellenmesi,
  • Özel alanlarda kullanılacak yeni teknolojili ilaçların endikasyon ve uygulama esaslarının belirlenerek bilimsel gelişmelere göre güncellenmesi,
  • Ulusal ilaç üretiminin hammadde ve/veya son ürün olarak teşvik ve denetimi,
  • İlaç geliştirilmesi konusunda ar-ge faaliyetlerinin desteklenerek bu alanda kamu denetimi altında endüstri- üniversite- diğer araştırma merkezleri ve STK’ların işbirliğinin sağlanması ve bu konuda bir teşvik politikası oluşturulması,
  • Ülkemizde ilaç araştırmalarının yaygınlaştırılarak dünyada bu alanda söz sahibi ülkeler seviyesine çıkartılması ve bu konudaki idari ve etik prensiplerin titizlikle uygulanması

Benzer konular ilaç dışı müdahaleler (ameliyat ve diğer tedavi edici uygulamalar) için de adapte edilerek uygulanmalıdır.

Tıbbi malzeme ve donanım konusunda yerli ar-ge teşvik edilerek yine endüstri- üniversiteler- araştırma merkezleri ve STK’lar arası multidisipliner işbirliği kamu denetiminde desteklenmelidir. Bu konuda güncel teknolojinin yakalanması ve özellikle genomik, biyosensörler, teletıp uygulamaları, bilişim, robotik tıp, biyobelirteçler, yapay zeka kullanımı gibi konularda gelişme ön plana alınmalı ve tıbbi görüntüleme ve laboratuar cihaz ve malzemeleri gibi konularda uygun uluslararası işbirliği, ar-ge faaliyetleri ve teknoloji transferi için gerekli altyapı oluşturulmalıdır.

Sonuç

Temelde politikanın insanların hasta olduklarında tedavi edilmeleri noktasından hasta olmamalarını sağlama noktasına dönüştürülmesine ihtiyaç vardır. Bu da ancak bütüncül tıp anlayışıyla gerçekleştirilebilir.

KRONİK HASTALIK YÖNETİMİ

Dünyadaki en önemli ölüm ve maluliyet nedeni olan kronik hastalıklar tüm sağlık harcamalarının da %80’ine yol açmaktadır. Gelişen teknolojiyle birlikte kronik hastalık yönetiminin de optimizasyonu gereklidir.

Dünyadaki en önemli ölüm ve maluliyet nedeni olan kronik hastalıklar tüm sağlık harcamalarının da %80’inin nedenidir. 40 yaş üzeri nüfusun yaklaşık %50’sinde en az bir kronik hastalık mevcuttur. Her 10 ölümden 7 tanesi kronik hastalıkların sonucudur. Klasik tıbbi uygulamalar kronik hastalıkların önlenmesi, izlenmesi ve tedavisinde yetesiz kalmaktadır. Kronik hastalık yönetimi için uzun vadeli takip ve tedavi stratejilerinin geliştirilmesini zorunludur. Bu durumda halen kesitsel olan sağlık hizmetleri de longitudinal olarak reorganize olacaktır. Alışıldık düzende epizodik olan sağlık sigortası- sağlık kurumu- hasta ilişkisi kronik hastalık yönetimi sürecinde sürekli hale gelmektedir. Klasik hekim- hasta ilişkisi de değişerek yerini bakım takımı- hasta ilişkisine bırakmaktadır.

Kronik hastalık yönetimi ve sorunları

Kronik hastalık yönetimi sürecinin dokümentasyonu, tetkik ve tedavi organizasyonu, maliyet optimizasyonu ve veri paylaşımı gereklidir. Bu açıdan elektronik sağlık kayıtları büyük önem taşımaktadır. Bu durum maalesef beraberinde kişi mahremiyeti sorunları, bireyselleştirilmiş tedavi yaklaşımları ile ilgili problemler ve data yoğunluğunu da getirmektedir. Uzun süreli hale gelen hasta takibi, klasik düzende hastanın sadece sağlık kurumunda yapılan inceleme ve izlemelerini hastanın ev ve işyerine de yaygınlaştırmaktadır. Hasta ile ilgili veri akışının uzaktan yönetimi de zorunlu olmaktadır. Ancak, bu şekilde ortaya çıkan büyük veri yükünün uygun şekilde yönetilmesi gereklidir. Bu verilerin her hastaya özel olacak şekilde yorumlanması sorunu ortaya çıkmaktadır. Çok kaynaktan veri girişli elektronik sağlık dosyası, bugün bilgi işlem sistemlerinin pek çok aşamasında ortaya çıkan “Big Data” probleminin sağlık sektöründeki yansımasını oluşturmaktadır.

Data yoğunluğu

Halen, bir süpermarkette barkodlu sistemlerle izlenen stok takip sistemlerinin ürettiği dataların bile pek azının yöneticiler tarafından kullanılabilmektedir. Çok paylaşımlı bir eletronik sağlık dosyası sisteminin yönetimi çok daha güçtür. Bu duruma bir de sigorta sistemlerinin zorladığı “Readmission Penalty” ve benzeri sağlık kurumunu cezalandırıcı yöntemler eklenmektedir. Kaliteli sağlık hizmeti bu durumda çok büyük ölçüde data yönetim stratejileri ile ilişkilenmektedir. Sonuçta, sağlık sektöründe bireysel ve küçük ölçekli işletmelerin giderek ortadan kalkarak sektörde büyük kuruluşların kalacağı, küçüklerin de onların taşeronu olacağı bir düzen gelmektedir.

Kronik hastalık yönetiminde çoklu veri akışının kontrolü gerekir.
Kronik hastalık yönetiminde çoklu veri akışının kontrolü gerekir.

Kronik hastalık yönetiminde elektronik sağlık kayıtları ve teletıp

Elektronik sağlık kayıtları ve teletıp uygulamaları doktorun geleneksel rolünü de büyük ölçüde değiştirmektedir. Artık doktor hastanın tek muhatabı değil, bir takımın parçasıdır. Bu takım çalışması içinde hasta başına düşen hekim mesaisinin azaltılması ile sektörün en önemli maliyet kalemlerinden biri olan “Hasta başı hekim maliyeti” azaltılmaktadır. Hekim dokümentasyon ve bürokrasiden büyük ölçüde ayrılarak daha ziyade karar verici ve girişim yapıcı rolü üstlenmektedir. Gelişmiş ülkeler de dahil olmak üzere dünyanın her tarafında yaygın olan hekim açığı bu şekilde büyük ölçüde kapatılacak ve ihtiyaç duyulan hekim sayısı azalacaktır. Ancak bu durumda hekimden beklenen nitelik artacaktır.

Sağlık personeli yapısında değişim

Evde izlem sonucu elde edilen verileri sağlık takımındaki nitelikli personel, hatta çoğu zaman sadece sistem o bulguları izleyerek sadece limit dışı durumlarda ilgili personeli uyaracaktır. 5G ve kablosuz internet sistemleri ve bulut teknolojileri aracılığıyla da hekimler ve diğer sağlık personeli her durumda hastanın dosyası, görüntüleme sonuçları, izlem parametreleri ve hatta hastaya takılı vericinin gönderdiği çeşitli monitörizasyon bulgularını takip olanağını bulacaklardır. Bu durum hekimin ve diğer sağlık personelinin mesai ve performans kavramlarını da büyük ölçüde etkileyecektir. Şu sırada sağlık endüstrisi çalışanları Birleşik Amerika’da tüm çalışanların % 10’unu oluşturmaktadır. Elektronik hasta kaydının sistemleşmesinin önemli bir personel tasarrufu sağlaması beklenmektedir.

Kısacası, kronik hastalık yönetiminin ön plana çıkması ve beraberinde getirdiği elektronik sağlık dosyası ve teletıp uygulamaları sağlık sisteminde köklü değişiklikler anlamına gelmektedir. Genel anlamda sağlık ve bakımın daha iyi olacağı izlenimi alınmaktadır. Ancak diğer yandan bu konu klasik “Sosyal Devlet” anlayışının da sonu anlamına gelmektedir. Çeşitli kesimlerden yükselen itirazlara bakıldığında dünyada bunun hekim camiası, sağlık kuruluşları ve toplum tarafından nasıl kabul edileceği büyük bir merak konusudur.

İlgili konular
Eşdeğer ilaçlar etkili mi?
Genler ve sağlık

Genetik ve sağlık

Bugün hastalıklar konulan tanıya göre tedavi edilirken, yakın bir gelecekte kişilerin herhangi bir rahatsızlığa yakalanmadan sağlıklı bir hayat sürmesi sağlanacak. Kilidi ise genler açacak. Bu nedenle genler ve sağlık ilişkisine daha yakından bakmakta yarar var.

Bugün hastalıklar konulan tanıya göre tedavi edilirken, yakın bir gelecekte kişilerin herhangi bir rahatsızlığa yakalanmadan sağlıklı bir hayat sürmesi sağlanacak. Kilidi ise genler açacak. Bu nedenle genetik ve sağlık ilişkisine daha yakından bakmakta yarar var.

Genetik ve sağlık ilişkisi neden önemli?

Günümüz sağlık sistemi, hastalığın tanısını belirleme ve buna uygun tedavi yönteminin belirlenmesi esasına dayanıyor. Oysa tanı yöntemlerinde elde edilen veriler, belli bir popülasyonun ortalaması esas alınarak saptanıyor. Peki ya bu değerlendirmeye, her bir insanın kendine özgü genetik yapısı ve sağlık durumu ekleniyor mu? Ne yazık ki hayır! Oysa ilk taslağı 2001 yılında yayınlanan İnsan Genom Projesi’nin gelişmesi sayesinde artık sağlık sistemi farklı bir noktaya gidiyor. Proje kapsamında yapılan araştırmalar sonucu, insan DNA’sında yaklaşık 25 bin gen bulunduğu bilgisine sahibiz. Herkesin DNA’sı yüzde 99,9 oranında aynıyken, bireysel farklılıkları kalan yüzde 0,1’lik kısım oluşturuyor. Bu oran genel anlamda hiçbir farka yol açmasa da, bazen çevresel faktörler ve yaşam tarzı ile birleşerek birtakım hastalıkların ortaya çıkmasına neden olabiliyor. Örneğin yıllarca sigara içip akciğer kanserine yakalanmadan 90’ına merdiven dayayan yaşlı adam ile henüz 20’li yaşlarında kanserle savaşan bir gencin kişisel hikayelerini bu farklar belirliyor. Söz konusu bu ayrımı ortaya koyup, birtakım tarama programları ve tedaviler planlamak ise bireyselleştirmiş tıp anlayışıyla mümkün oluyor. 

Dünyada bu konuda çok çeşitli çalışmalar yapılıyor. İçinde bulunduğumuz çağda kronik hastalıklar başta olmak üzere birçok hastalığın adeta salgın halde yayılır ve ölüm dahil pekçok soruna yol açarken, bireysel tıp uygulamaları daha fazla öne çıkmakta. Bireylerin kendilerine özgü genetik yapıları, hastalık yatkınlıkları ve tedavi cevaplarını öngörebilmek amacı ile, bireyler arasındaki genetik farklılığı, yaşam tarzı ve çevresel etmenler ile birlikte değerlendirmek ve tedavi seçeneklerini buna göre değierlendirmek gerekli. Bu bağlamda bireyin yaşam tarzı ve kişisel özellikleri ile genetik yapısına dayalı hastalık tanısı, önlenmesi ve tedavisi için bireysel temelli sağlık hizmeti yaklaşımlarının belirlenmesi gerekiyor. 

Hayatın şifresi genlerimizde gizli

Yaşamdaki pek çok şeyi genlerimiz belirliyor. Bize ait her bilgi genlerimizde yazılı dersek, herhalde yanlış olmaz. Ama tüm bu bilgilere karşın bugünkü tıp sistemi herkesi standart bir ortalamayla ele alıyor.

Günümüz sağlık sistemi hastalara tedavi yöntemi uyduysa uydu, uymadıysa bu senin problemin diyor. Halbuki hastalığın gidişatı böyle değil. Kronik hastalıklarda önce bir latent (sessiz) periyot var, ardından yavaş yavaş hastalık başlıyor. Sonrasında da akut bir olay, örneğin kalp kriziyle hastalık patlıyor.

Bunu basitçe anlatmak gerekirse, kişi bilir ki yağlı bir cilt yapısı var. Ama zamanında cilt soydurma ya da temizleme benzeri önlemler almazsa, günün birinde yüzünde yer yer sivilceler, siyah noktalar oluşur. Eğer bu ilk işaretlere fazla aldırmazsa, daha sonra önlenemez büyüklükte sivilcelerle karşı karşıya kalır. Dolayısıyla burada latent periyodu yani daha sivilce olmadan, yağlı cilt sorununa karşı bakım yaptırıp, sivilcenin oluşumunu engellemek gerekir. 

Bu basit örnek aslında konunun özünü anlatıyor. Fakat mevcut sistemde en başından önlem alınamıyor. Oysa insanların çok boyutlu, birbiriyle ilişkili ve uzun vadeli kronik hastalıkları oluyor. Örneğin aynı hastada hem tansiyon yüksekliği, hem kalp hastalığı, hem ciddi anksiyete bozukluğu hem de dizde kireçlenme var. Kireçlenmeden ötürü ağrı duyan hasta ağrı kesici kullanırsa ilaç, kullanmazsa da ağrının verdiği stres tansiyonunu yükseltiyor. Bunların sonunda çarpıntı ve kalbinin üzerindeki yük artıyor.

Buna karşılık, sağlık sistemi bu vakayı segmenter olarak inceliyor. Hastanın rahatsızlıkları devam ederken belli bir kısmında dahil oluyor ve o noktadan ilerliyor. Eğer hastanın ağrısı geçerse ya da tansiyonu düşerse sorunu çözülmüş kabul ediyor. Ama sistem kurumsal bir yapı olduğu için bu durum para, hayat, zaman, insan gücü gibi her alanda ciddi maliyet artışına yol açıyor. 

Genler ve sağlık ilişkisi neleri değiştirecek?

Genetik testler yalnızca kronik hastalıkların tespitinde değil, henüz dünyaya gelmemiş bebeklerin sağlığında bile kullanılabiliyor. Örneğin bebeklerin, hamile annenin kanında dolaşan DNA’sı tespit edilerek doğumsal birçok hastalık belirlenebiliyor. 2011-2014 yılları arasında bu tekniğin kullanılmasının, yalnızca Amerika Birleşik Devletleri’nde yapılan amniyosentez sayısını yüzde 70 azaltması da bunun göstergesi.

Saç bakımı için uygun olan yöntem neden insan sağlığı için uygun olmasın?

Genetik özelliklerin dışavurumu

İnsanlarda her genin iki kopyası var. Biri anneden, diğeri babadan geliyor. Bunların ikisi bir arada genotip denilen yapıyı oluşturuyor. Bu genlerden biri baskın ya da çekinik oluyor. Buna bağlı olarak da fenotip yapı ortaya çıkıyor. Tüm insanlarda genlerin yüzde 99,9’u eşit, tüm farkı yaratan kısım ise yüzde 0,1’lik bölüm.

Günümüzde çok fazla tek gen hastalığından bahsetmiyoruz. Bir gende bozukluk var ve buna göre bir hastalık çıkmış denilse de konu bu kadar basit değil. Gizli bazı genetik değişiklikler var. Bunlar birtakım yaşam tarzı faktörleri ve çevresel faktörler aracılığıyla açığa çıkıyor. Örneğin genetik olarak kişinin insülin cevabı anormal. Normalde bunu çok fazla hissetmiyor ama hareketsiz bir yaşama ya da daha fazla yemek yediği bir sisteme geçtiği zaman, bu durum insülin salgılanmasının zorlanmasına ve kişiyi diyabete götüren bir sürece yol açıyor. Sonuçta, genetik yatkınlık, yaşam tarzı ve çevresel faktörlerin etkileşimi hastalığın ortaya çıkmasına neden oluyor. Burada genetik faktör hastalık açısından sadece bir risk. Tek başına hastalığı yapmıyor ama bunlar o kadar çok ki.

Genetik yaşam tarzı ve çevre koşulları etkileşimi
Genetik yaşam tarzı ve çevre koşulları etkileşimi

Dolayısıyla bireyselleştirilmiş tıp bu noktada devreye giriyor. Düşünün bir kere, herhangi bir markanın çok çeşitli saç tipleri için üretilmiş en az beş-altı farklı şampuanı bulunuyor. Saç için bu kadar çok seçenek varsa, bu durum sağlık alanında da neden uygulanmasın?

Genetik ve sağlık ilişkisinin kullanılması hastalıkların daha ortaya çıkmadan saptanmasını sağlayacak 

Hastalıkların tedavi süreci, kişinin doktora başvurmasıyla başlıyor. Çeşitli tetkik ve taramaların sonunda tanı konuyor. Elde edilen sonuca göre ilaç veriliyor. Eğer tedavi işe yararsa bir sorun yok ama aksi halde ilaç değiştiriliyor. Yine bir yanıt alınmazsa, ilaç yeniden değiştiriliyor. Genetik araştırmalar sonucunda ise tanıyı koyduktan sonra etkili tedavi yöntemini saptayıp uygulayarak ve sonrasında hastayı takip ederek tedavi mümkün olabilecek. Yakın bir gelecekte ise hastalanmadan önce yeterli koruma sonucu, etkili ilaca dahi gerek kalmadan hastalıkların ortaya çıkmadan saptanarak çözümlenmesi sağlanabilecek.

Bireyselleştirilmiş tıp kavramı hastalık eğiliminden taramaya, tanıdan hastalığın gidişatına, tahmin ve tedaviye kadar pek çok alanı bir arada içererek sağlık hizmetinde ciddi anlamda bir kabuk değişimi anlamına geliyor. Bu sistemde bütün yaklaşımları kökten değiştirmek gerekiyor. Bunun için de tüm sağlık sistemini ele alıp, ona göre yapılandırmak gerek. Mesela bugün birtakım tahliller yaptırıyoruz, elde edilen veriler sonucunda da bazı testler için normal ya da normal değil sonucuna varıyoruz. Oysa normal denilenler belli bir popülasyondan elde edilen değerlerin ortalaması. Ama acaba bu sözkonusu kişinin normali mi? Bu nedenle normallerin de bireyselleştirilmesi gerekiyor. 

Sadece ham data 300 MB, fazlası da var 

2000’li yıllarla birlikte hayatımıza iyiden iyiye dahil oldu genetik bilimi. Kısa bir süre sonra başta kanser olmak üzere, birçok hastalığın şifresinin genlerde gizli olduğu bilgisiyle yüzleştik. Bazı laboratuvarlar ve sağlık kurumları genetik analizi bilimsel araştırmadan, topluma indirgedi. Böylece isteyen herkes, çok yüksek rakamlarla olsa da gen analizini yaptırarak, sağlık durumunu öğrenebilir hale geldi. Üstelik zaman içinde maliyetler ciddi şekilde düştü. Buna karşılık, kişinin sağlık açısından geleceğini öğrenmek hiç de sanıldığı kadar kolay değil. Belki maliyet düşüyor ama bir kişinin tam genom analizi sonucu hiç işlenmemiş, herhangi bir analiz yapılmamış, değerlendirilmemiş ham veri olarak disk üzerinde yaklaşık 300 mb’lık yer tutuyor.

Ortada çok büyük bir data var. Normal olarak bu veriyi bir insanın analiz etmesi mümkün değil çünkü 300 mb’tan bahsediliyor. Üstelik bu veriyi birtakım veri tabanlarıyla karşılaştırıp, oradaki sonuçlarla analiz etmediğiniz zaman elinizdeki bilgi bir işe yaramıyor. Bu analiz ancak büyük sistemler ve data bankaları vasıtasıyla yapılabiliyor.

Bu durum tüm sistemi kökten değiştiriyor. Merkezi hasta veri tabanları oluşuyor. Elektronik sağlık kaydı adı verilen bu veritabanlarına heryerden ulaşılabilecek. Tüm veriler genetik veri tabanlarıyla ve birtakım otomatik alarm algoritmalarıyla da ilişkili olacak. Bu soncu sadece genetik olarak düşünmemek gerekiyor, sonrası da geliyor bunun.

Genetik ve sağlık ilişkisi sonucunda tıbbın yaratıcı yıkımı

Tıbbın Yaratıcı Yıkımı” adı verilen bu değişim sonucunda artık hastalık bir toplumsal problem olarak ele alınıyor. Dolayısıyla devlet ya da bunun parasını ödeyen sağlık kurumu proaktif olmak zorunda. Ayrıca akıllı ilaçlar ve merkezi ve mobil takip sistemleri sayesinde hastanın da üstüne düşenleri yapıp yapmadığı gerçek zamanlı olarak izlenebilecek. Bu durum da doğrudan sigorta primlerine yansıyacak, yani önerilenleri doğru yapmayan hasta daha fazla prim ödemek yada belli alanlarda kapsam dışı olmak zorunda kalacak. Sağlık sisteminin artık doğumdan ölüme dek aynı hastayı takip edecek ve hastadan bu şekilde sorumlu olacak.

Bu sorumluluk aynı zamanda maliyet, yönetim, koordinasyon ve entegrasyondan da sorumluluğu getiriyor ve doktorun buradaki rolü giderek zayıflıyor. Bu sistemin yayılması sonucu, çok uzak olmayan bir gelecekte nitelikli hekim ihtiyacının azalacağı, buna karşılık yardımcı sağlık hizmetleri sınıfında hem çeşit hem de sayı olarak ciddi artış olacağı öngörülüyor.

İlgili konular
The creative destruction of medicine
Making sense of the genomic revolution
Bringing the Genomic Revolution to the Public